HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO

CONCEPTUALIZACION DE LA HIPERTENSIÓN

La HTA se define como una presión sistólica de 140 mm de Hg o superior, presión diastólica de 90 mm de Hg o superior o toma de medicación antihipertensiva de forma habitual. Cuando la presión sistólica o diastólica se encuentra en grupos diferentes, el grupo que se seleccionar es el más alto, por ejemplo 160/92 mm Hg se debe clasificar como hipertensión de nivel 2. La hipertensión sistólica aislada, presión sistólica de 140 mm de Hg o superior y presión diastólica por debajo de 90 mm de Hg, se clasificará como hipertensión sistólica aislada y dentro del nivel adecuado, por ejemplo: 170/82 mm Hg se clasificará como hipertensión sistólica aislada de nivel 2.

La detección de la HTA comienza a partir de la medida correcta de la presión sanguínea que se debe realizar en cada contacto con los profesionales sanitarios. La repetición en la medición de la tensión arterial determinará si una elevación inicial es persistente y requiere ser tenida en cuenta o si, por el contrario, la elevación ha sido únicamente puntual y una vigilancia de ésta es la recomendación necesaria.

Aunque el diagnóstico y clasificación del paciente hipertenso debe hacerse con las tensiones arteriales tomadas en la consulta, la medida por parte del paciente, cuando está capacidad y dispone de los medios adecuados fuera del recinto sanitario, puede proporcionar una información muy valiosa para su evolución y seguimiento. En general, podemos decir que presenta 4 ventajas fundamentales.

• Permite distinguir la presión arterial persistentemente elevada, la cual sólo aumenta cuando el paciente acude a la visita del médico.

• Puede darnos información de la respuesta del paciente en el tratamiento antihipertensivo.

• Mejorar la adherencia del paciente al tratamiento.

• Puede reducir potencialmente los costes.

La evaluación de los pacientes que presentan una HTA documentada tiene tres objetivos:

1. Descartar las formas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria:

• Fármacos: anticonceptivos orales, alcohol, simpaticomiméticos, AINE, antidepresivos, hormonas tiroideas, anorexígenos, ginseng, entre otros.

• Renovascular: arteriosclerosis, displasia fibromuscular.

• Enfermedad parenquimatosa renal.

• Feocromocitoma.

• Síndrome de Cushing.

• Hipertiroidismo.

• Hipotiroidismo.

• hiperparatiroidismo.

• Acromegalia.

• Coartación de aorta.

• Síndrome de apnea del sueño.

• Paget.

2. Evaluar la presencia o ausencia de daño en los órganos diana y de enfermedad cardiovascular, la extensión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

3. Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o desórdenes concomitantes que pueden influir en el pronóstico y en el tratamiento.

La información para evaluar la HTA proviene de la historia clínica del paciente, del examen físico, los tests de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos.

• Historia médica: debe incluir el nivel y la duración de la elevación de la tensión arterial, historia en el paciente de síntomas de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal, diabetes mellitus, dislipemia u otras condiciones de comorbilidad; historia familiar de presión arterial elevada, enfermedad coronaria prematura ( padre menor de 55 años y madre menor de 65 años ), accidente cerebrovascular, diabetes, dislipemia o enfermedad renal; síntomas que sugieran la causa de la hipertensión; historia de cambios recientes en el peso o en el su hábito tabáquico; evaluación de la dieta incluyendo la ingesta de sodio, alcohol, grasas saturadas y cafeína; historia de todos los tratamientos farmacológicos administrados al paciente; resultados y efectos secundarios de tratamientos previos administrados por el control de la hipertensión , y factores psicológicos y medioambientales que pueden influir en el control de la HTA.

• Examen físico: el examen físico inicial debería incluir la medida correcta de la tensión arterial, medida de la altura, el peso, el índice de masa corporal; exploración cardiovascular: ritmo, frecuencia, tonos y soplos cardíacos, signos de insuficiencia cardiaca, exploración de los pulsos periféricos y carotídeos.

• Test de laboratorio. Datos analíticos básicos en la sangre: hemograma, creatinina, ionograma, glucemia, colesterol total, triglicéridos, HDL colesterol, ácido úrico, GOT, GPT, GGT y tasa de filtrado glomerular (mediante la ecuación de Cockroft y Gault). Datos analíticos en la orina, estudio cualitativo: proteinuria y hematuria. Puede realizarse mediante tiras reactivas, que en caso de proteinuria, detecta concentraciones superiores a 250 mg / litro. La microalbuminuria (excreción de albúmina urinaria de 20 – 200 mg / lo 30-300 mg/24 horas) se considera marcador de riesgo para padecer complicaciones cardiovasculares. En caso de positividad se debe confirmar con la determinación de excreción de albúmina en la orina de 24 horas en dos de tres pruebas realizadas en dos y tres meses.

• Electrocardiograma: se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones del ritmo, de la conducción y alteraciones de la repolarización.

El tratamiento farmacológico de la HTA debe considerarse de entrada de forma individualizada y de manera asociada a las medidas no farmacológicas. Existen dos grandes tipos de estrategia para el tratamiento farmacológico inicial de la HTA: una (Joint National Committee, 2003) recomienda comenzar con diuréticos o betabloqueantes, salvo que estén contraindicados o no sean aceptados o tolerados; Otra (Guidelines Sub Committee of the WHO / ISH, 2003; Control de la HTA en España, 2005) considera como agentes de primera línea los diuréticos, betabloqueantes, IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, calcioantagonistas y bloqueantes alfaadrenérgicos. El grupo de expertos del entorno SAGESSA opta por esta segunda estrategia porque la considera más flexible y adaptable a las características globales de cada paciente, recordando, al igual que la WHO en su última revisión (2003), la existencia de un mayor número de datos a favor del beneficio de los betabloqueantes y los diuréticos.

2. HIPERTENSION EN LAS EMBARAZADAS

La hipertensión arterial (HTA​​) en el embarazo es una causa de elevada morbimortalidad materno-fetal por el alto riesgo de presentar complicaciones. Tiene una prevalencia del 3 7%. Se considera HTA en el embarazo cuando las cifras de presión arterial (PA) son ≥ 140/90, en medidas tomadas según las directrices de la Sociedad Europea de HTA. Son factores que predisponen a presentar un estado de hipertensión en el embarazo:

• Edad materna ≤ 18 años o ≥ 40 años
• Raza negra
• IMC ≥ a 35
• Antecedentes familiares de HTA, PE o HELLP (síndrome formada por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia)
• Gestación anterior con PE o HELLP o restricción del crecimiento intrauterino
• Enfermedad renal crónica
• Antecedentes personales de HTA
• Diabetes mellitus
• Síndrome anti fosfolípido y otros trombofílias
• Embarazo múltiple
• Gestación por técnicas de reproducción asistida

Debe tratarse siempre que las cifras de PA sean> a 140/90 pero evitando la hipotensión. La HTA crónica o la PE deben ser tratadas farmacológicamente. Si la PE es grave se hospitalizar a la gestante. Cuando la PA> 140/90 y <160/110 se realizarán medidas no farmacológicas y control estricto de la PA, recomendándose realizar otros estudios como la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), para descartar que presente cifras superiores de PA a las observadas en la toma clínica.

2.1 COMPLICACIONES CAUSADAS POR LA HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO

Las complicaciones causadas por la hipertensión durante el embarazo se pueden dividir en maternales y fetales, a continuación se mencionan:

Materno

• Desprendimiento precoz de la placenta normalmente inserta (DPPNI)
• Accidente cerebrovascular
• Fallo multiorgánico
• Coagulación intravascular diseminada. HELLP

Fetales

• Restricción del crecimiento intrauterino
• Prematuridad
• Pérdida del bienestar fetal
• Muerte intrauterina

2.2 CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA

Por cuestiones estandarizadas se considera que se debe derivar al hospital las embarazadas, independientemente del tiempo de gestión, que cumplan con alguna de las siguientes circunstancias:

• PA ≥ a 160/110 después de toma correcta, confirmada según las guías
• Pródromos de eclampsia: hiperreflexia, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor, epigastralgia y dolor en hipocondrio derecho
• Aumento progresivo de la proteinuria
• Oliguria ≤ 500 ml durante 24h o creado> 1,2 mg / dl
• Edema agudo de pulmón o cianosis
• AST / ALT que multiplique por dos el valor de referencia
• Trombocitopenia <100.000 mm3
• LDH que duplique el valor de referencia

2.3 CONTROLES

A las 48-72h siguientes al parto deben realizarse los controles de PA manteniendo la medicación por el riesgo de sufrir complicaciones maternas. Se realizará un nuevo control a las 6 semanas y los 6 meses de finalizar la lactancia, a poder ser con práctica de MAPA por despistar una HTA crónica.

2.4 LACTANCIA

Todos los antihipertensivos se excretan por la leche materna, a dosis bajas, excepto la nifedipina que se excreta a dosis similares a las encontradas en plasma materno. En las pacientes en tratamiento antihipertensivo en edad gestacional, que deseen un embarazo, deberá sustituir aquellos fármacos contraindicados en el embarazo como los inhibidores del sistema renina-angiotensina.

Autor: Eliab Gonzalez