PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA – 2 parte –

Esta base de datos contiene aproximadamente 21.000 ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica relevantes en el ámbito de la fisioterapia. Piedra ofrece para cada ensayo clínico una puntuación de su calidad, mediante una sistematizada y completa evaluación de once ítems, lo que facilita el lector una orientación de los ensayos que tienen probabilidad de contener información suficiente y válida para su práctica clínica. Piedra y CENTRAL son las bases de datos más completas que proporcionan ensayos clínicos y revisiones de las intervenciones realizadas en fisioterapia.

c. La evaluación crítica de la evidencia fundamentará la decisión clínica. Por ello basaremos nuestra decisión en la mejor evidencia posible a partir de un análisis y síntesis de la información obtenida. Si no es posible disponer de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, (Que clasifican la calidad de la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones hacia una intervención, con un sistema de gradación), de un metanálisis (síntesis estadística de la evidencia que permite un estimador global del efecto) o de una revisión sistemática (que aglutina los resultados de varios estudios aislados), entonces la decisión del fisioterapeuta se basará en estudios aislados, y evaluará la calidad y la aplicabilidad de los resultados.

Sea como sea, este proceso la habrá llevado a obtener la mejor evidencia disponible sobre un tema de interés. En este sentido, la interpretación de los resultados fundamentará nuestra decisión. Así pues, tendremos que tener en cuenta aspectos como el rigor del estudio, analizando la posibilidad o no de posibles sesgos que influyan en los resultados (validez interna); el tamaño de la muestra y los resultados obtenidos, entre otros. Se recomienda el uso de herramientas estandarizadas de lectura crítica para reconocer posibles sesgos que pueden sobreestimar los efectos de un tratamiento, tanto de un estudio individual como de una revisión.

Una reciente revisión sistemática que evalúa la calidad y los métodos de las revisiones sistemáticas en fisioterapia concluye que la calidad de las revisiones sistemáticas Cochrane es más elevada que las que no lo son. Esto se debe básicamente que estas revisiones hacen una búsqueda más exhaustiva en más bases de datos, valoran la calidad de los estudios y suelen agrupar los resultados en un metanálisis. De esta manera, se evita el posible sesgo de selección o de publicación, por una parte, y son menos propensas a concluir efectos beneficiosos del tratamiento, como ocurre, en cambio, en las revisiones no Cochrane. Otro aspecto a destacar en las revisiones Cochrane es la elaboración del protocolo antes de la revisión propiamente, tal como se explica en el Manual para Revisores Cochrane.

En este sentido, la revisión no deja de ser un proyecto de investigación y, por tanto, los métodos que se utilizarán deberían conocer a priori, dada la complejidad de las decisiones y las consideraciones a tener en cuenta. Tal como se explica en este manual una revisión tiene una naturaleza retrospectiva en sí misma y, por lo tanto, requiere un proceso riguroso y bien definido para evitar que el conocimiento previo del revisor pueda afectar aspectos como la definición de la pregunta de la revisión sistemática, los criterios para la selección de los estudios, las comparaciones en los análisis o los resultados que se presentarán.

d. La aplicación de los hallazgos en la práctica clínica es uno de los aspectos que conlleva más dificultad. La evidencia de que se ha obtenido durante el proceso no establece directamente cuáles son las decisiones clínicas que el fisioterapeuta debería adoptar, pero sí facilita una base para que se tome una decisión mejor. La dificultad de la aplicabilidad de la evidencia viene dada sobre todo porque la intervención se aplicará a una persona en concreto y, en este caso, la evidencia está condicionada por las circunstancias clínicas de la persona, sus valores y preferencias y también, posiblemente, por las particularidades de la organización, centro o servicio donde trabaje el fisioterapeuta.

Un ejemplo de esta dificultad la encontramos en una auditoría reciente dirigida por el Royal College of Physicians de Inglaterra, Irlanda del Norte y Gales que sugiere que, aunque las guías de práctica clínica hacen patente que debería tener en cuenta una valoración y un programa de prevención de las caídas en personas mayores, no están aplicando en la práctica clínica real. Aún recomendar la valoración del equilibrio y la marcha, se muestra que menos del 28% de los pacientes que sufrieron una caída (sin presentar fractura de cadera), incluidos en esta auditoría, recibieron una evaluación de la marcha y el equilibrio. Incluso, cuando los pacientes fueron evaluados, la evaluación o la documentación parece ser insuficiente y con poco uso de medidas estandarizadas. Además, a pesar de saber que el entrenamiento progresivo de la fuerza y ​​el equilibrio es efectivo para reducir caídas, la auditoría demuestra que sólo un 8% de los pacientes sin fractura recibieron estas intervenciones.

Finalmente, los pacientes que presentaron una fractura, sólo el 22% participaron en un programa de ejercicios tal como se recomienda en las guías de práctica clínica. Así pues, parece ser que los procedimientos en fisioterapia no han cambiado tanto como cabría y la evolución de la fisioterapia basada en la evidencia no ha ido en conjunción con la práctica clínica real del fisioterapeuta.

Autor: Manuel Rozalen

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