Precedentes cuadro patológico

En la entrevista psicológica inicial nos encontramos ante el caso de un paciente de edad madura y mujer que, de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición(DSM-IV), presenta la sintomatología propia de un Trastorno Depresivo Mayor (en adelante, TDM), esto es: ánimo deprimido y anhedonia, y al menos cuatro de los siguientes síntomas: cambios en el apetito/peso, insomnio, agitación o inhibición psicomotriz, fatiga, sentimientos de culpa o incapacidad, disfunción ejecutiva e ideación suicida. En este caso concurren prácticamente todos los indicios, lo que nos llevaría al diagnóstico de TDM.

 Pero indagando más en la historia clínica y personal del paciente nos relata ciertos detalles de importancia: la inestabilidad con las parejas, y la mención de episodios anteriores de hiperactividad exacerbada. Esto, unido a la mención de crisis agudas de angustia y la ansiedad nos hace diferir y decantarnos por un transtorno bipolar de tipo II, caracterizada por uno o más episodios depresivos mayores y al menos un episodio hipomaníaco (ánimo expansivo, elevado e hiperactivo referido) donde existe un predominio de la fase de depresión en el tiempo como nos apunta el sujeto, algo por otro lado común en todos los transtornos bipolares. Esta peculiaridad hace que a menudo se yerre en la diagnosis. Recordemos que además en las mujeres este transtorno suele ser más depresivo que en los hombres, con más intentos de suicidio, manías mixtas y ciclación rápida que los hombres, también se caracterizan más por los transtornos de conducta alimentaria comórbida expuestos, que en el hombre se manifiesta más como abuso de sustancias.

De manera que nos movemos en el contínuo de la depresión unipolar a la bipolar, donde ya encajan todas las piezas de nuestro puzzle: hipersomnia, sobreingesta, ansiedad comórbida, inhibición psicomotriz, labilidad emocional, sintomas psicóticos y pensamientos suicidas.

 Cuando se comienza la psicoterapia tan sólo existía un tratamiento con antidepresivos, de pocos días combinando Lantanon (Mianserina), un antagonista de alfa 2, Desinhibidor de Serotonina y Norepinefrina (DISN) y Seropram (Citalopram) un ISRS (Inhibidor Selectivo de Recaptación de Serotonina), cuya acción como se sabe comienza a percibirse a las dos o cuatro semanas de comienzo de administración, teniendo en cuenta que antes de este período de demora la depresión puede incluso agravarse con intentos de suicidio, hecho que se advierte en sus instrucciones de uso.

 Pero a las cinco semanas, se presenta en la consulta con un claro episodio maníaco: con pensamientos de grandiosidad, hiperactividad, relato de actividades impulsivas en los días previos, insomnio, distraibilidad, presión del habla y pensamiento acelerado, además del estado de ánimo nuclear. Esto corrobora la sospecha inicial de la depresión bipolar, ya que ambos fármacos están expresamente contraindicados para la manía, ya que favorecen la aparición de sus episodios.

Discusión sobre Tratamiento

El habitual tratamiento inadecuado con  antidepresivos del transtorno bipolar, confundido con TDM (depresión unipolar) puede incrementar los viajes virajes anímicos, las fases mixtas y la transformación de hipomanía en manía, aumentándose los índices de suicidios, como así ha sido. Además, puede  haber una rápida respuesta con efectos secundarios de insomnio, agitación y ansiedad, alejándose del estado de ánimo normal deseable o eutimia, acercándonos a la hipomanía. No se encuentra ninguna mejoría por tanto con la psicoterapia en curso debido a estos factores farmacológicos

Por tanto, recomendamos la discontinuidad progresiva de los antidepresivos al tiempo que se sustituye el tratamiento de TDM por el adecuado, es decir, a estabilizadores de estado de ánimo. En líneas generales, lo común es el uso de litio, anticonvulsivos estabilizadores de ánimo y/o antipsicóticos atípicos, previamente al tratamiento antidepresivo. Pocos pacientes bipolares son tratados con monoterapia, ya que sigue siendo un transtorno recurrente, sobre todo la enfermedad depresiva, con frecuentes comorbilidades y síntomas residuales

Farmacopea y posología:

 ü  Como agente de primera línea tratamiento con litio (litotabs, litane, litonate, eskalith, cibalith y Litobit). El litio requiere un proceso de unas dos o tres semanas para tomar el control de los síntomas maníacos, de forma que se puede prescribir un antipsicótico como el Haldol durante este tiempo. Cuando los síntomas de manía desaparecen, el consumo de antipsicóticos debe interrumpirse, pero no el del litio, que debe continuar. Comenzaremos con una dosis baja (menos de 300 mg tres o dos veces por día) con graduales incrementos hasta alcanzar un nivel de litemia apropiado. La litemia son los niveles séricos de la persona que pueden ser expresados en milimoles por litro o miliequivalentes por litro. Algunos pacientes tratados con litio experimentan ocasionalmente depresiones repentinas o episodios de ciclado rápido; esto puede obedecer a un incremento en la dosis (hasta 1.2 miliequivalentes por litro (mEq/L) o a la adicción de un antidepresivo. Cuando dichas depresiones suceden en pacientes que han estado tomando litio, o bien en aquellos que son capaces de tolerar una dosis alta, debe considerarse la posibilidad de que la dosis hubiera sido inadecuada.

ü  Aconsejamos la combinación del Litio con antipsicóticos atípicos como  la risperidona (Risperdal, Risperin, Diaforin, Rispolux)  una vez al día, comenzando con 2 a 3 mg/día.

ü  Una opción alternativa es Valproato(Depakine) Dosis de inicio de 400 a 500 mg/día combinado con el antipsicótico atípico(p.e risperidona)

ü  Aconsejamos la potenciación con hormona tiroidea dado el género del paciente, mediante la ingesta de plantas comestibles altas en yodo (por ejemplo algas marinas y quelpo) en la dieta habitual

       

 Bibliografía

          Beynon S, Soares-Weiser K, Woolacott N, Duffy S, Geddes JR. Pharmacological interventions for the prevention of relapse in bipolar disorder: a systematic review of controlled trials. J Psychopharmacol. 2009; 23(5):574-591.

Lyness JM. Psychiatric disorders in medical practice. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier;2011:chap 404.

Benazzi F. Bipolar disorder — focus on bipolar II disorder and mixed depression. Lancet. 2007;369:935-945.

Morriss RK, Faizal MA, Jones AP, Williamson PR, Bolton C, McCarthy JP. Interventions for helping people recognize early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2007;24;(1):CD004854.

Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007;3561711-1722.

Escritor: Myriam Catedra

 

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