En nuestros días, habiendo traspasado ya la barrera de la primera década de este nuevo milenio, el cual generó expectativas científicas osadas que la tecnología ha incitado; vemos que todavía en nuestra carrera seguimos en una lucha constante por solucionar los problemas clínicos de pacientes desdentados total o parcialmente, con relativo éxito; a pesar de la visión muchas veces soberbia de quienes ostentan los nuevos conocimientos, técnicas y recursos materiales que los avances tecnológicos del siglo XXI amparan.
Los tratamientos en casos de edentación total, son per se; procesos que involucran la búsqueda de la solución integral de la salud del individuo, entendiendo por integral el conjunto de soluciones a nivel orgánico y psíquico, razón por la cual, se torna tan compleja dicha búsqueda. Es así, que en niveles óptimos de tratamiento llegamos a cubrir sólo parte de las necesidades protésicas de cada paciente siendo menos probable la satisfacción de dichas necesidades cuando pretendemos desde un punto de vista mercantil que las soluciones estén dadas por la utilización de nuevos materiales, cuando sabemos de antemano que ésto es sólo un apéndice de todo el tratamiento.
. sin embargo; en nuestro medio existe una alarmante idea falaz que promueve entre los técnicos dentales y muchas veces entre los odontólogos la concepción errada; según la cual, las prótesis completas son las más sencillas de realizar. Por ello desgraciadamente los primeros asumen eventualmente una actitud de autosuficiencia que los conduce a suplir en la práctica al profesional colegiado, ofreciendo al paciente la supuesta solución a su problema de edentación total.
Esta arrogancia se torna más grave aún en el caso de estudiantes de odontología; y de laboratorio dental, quienes realizan sus prácticas pre-profesionales atendiendo directamente a los pacientes sin que se les oriente en forma adecuada sobre el grado de dificultad y posibles consecuencias de estas prácticas no autorizadas. El resultado de éstas, pues, resulta siendo un índice creciente de pseudos profesionales a los que el cuerpo odontológico ha tildado desde hace años como “empíricos” (término mal empleado) sin encontrar una solución real a este problema que tiene sus raíces en la formación que se imparte en las instituciones superiores así como en el complicado contexto social y económico en el que vivimos.
Entonces, entenderemos que para comenzar el proceso de restauración protésica en caso de un paciente edéntulo, se seguirán protocolos tanto en clínica como en el laboratorio; los cuales deberán ser asumidos en forma ética y responsable por cada uno de los profesionales competentes en el área. Estos protocolos se comenzarán con dos procesos clínicos cruciales: el diagnóstico y el pronóstico.
DIAGNÓSTICO En el proceso de restauración protésica, el diagnóstico es vital. Este consiste en una descripción de la situación clínica actual del paciente. En este sentido, Wilhelm Niedermeier lo categoriza en dos etapas: diagnóstico general y diagnóstico especial3. El diagnóstico general es una descripción completa del estado del paciente y debe incluir:
ء Edad
ء Estado nutricional
ء Estado psíquico
Enfermedades sistémica
Reacciones de hipersensibilidad y alergias, Mientras que el diagnóstico especial incluye rasgos odontológicos como:
Motivo de pérdida de dientes
ء Grado de reabsorción de los maxilaresء Calidad y estado de salud de la mucosa oral
Necesidad de tratamiento y expectativas del paciente. Koeck. PRÓTESIS COMPLETA. Página 12. Editorial ELSEVIER MASSON. Barcelona. 2007.
ء Alteraciones funcionales del sistema masticador
Problemas estéticos. Higiene oral y hábitos de higiene con prótesis
Actitud del paciente.
PRONÓSTICO Es el complemento obligatorio e inmediato del diagnóstico4. El pronóstico se anticipa y se proyecta a la situación futura de la eficacia o problemática que estarán implicadas en cada caso edéntulo con restauración protésica. No es posible, sin pronóstico; una adecuada indicación del tratamiento. El diagnóstico evaluará por ejemplo la calidad retentiva de los maxilares desdentados que se presenten y el pronóstico nos avizorará el nivel de eficiencia de la futura dentadura artificial. Así por ejemplo:
En el primer caso de cada maxilar, el pronóstico resulta ser bueno por que se aprecia una condición sana y favorable de los tejidos mucosos así como una estructura ósea firme que soportará el trabajo de la futura prótesis; mientras que en el segundo, caso de cada maxilar, a pesar de mostrar un aspecto saludable de las mucosas, se observa una marcada reabsorción ósea (a nivel posterior de las tuberosidades en el Pedro Saizar. PROSTODONCIA COMPLETA. Editorial MUNDI. Buenos Aires Argentina 1978 superior y a nivel de las paredes laterales o flancos en el maxilar inferior) lo que complicará de algún modo la retención y estabilidad del elemento protésico.
ESTUDIO DE LOS MAXILARES EDÉNTULOS Los maxilares desdentados se componen de soportes óseos, sobre los cuales se acoplan los tejidos mucosos residuales, los mismos que han logrado componer una estructura definida luego del proceso de edentación por unos u otros factores. Es gracias a estos factores que se presenta una compleja variedad de formas y condiciones clínicas de los maxilares edéntulos, de tal manera; que como se vio en la imagen anterior algunas veces contamos con rebordes favorables y en otras ocasiones no, pudiendo presentarse casos imposibles de resolver, o cuya única posibilidad se encuentra en la cirugía paraprotésica.
Sin embargo al margen de estas posibilidades, si contásemos con un sistema óseo-mucoso favorable, tendremos que considerar, de manera imprescindible los conceptos de zona estacionaria de un maxilar desdentado y de zona móvil de los mismos, ya que éstas zonas nos indicarán el real límite funcional de la futura prostodoncia.
ZONA ESTACIONARIA Y ZONA MÓVIL DEL MAXILAR DESDENTADO. La zona estacionaria es aquella en la que el tejido mucoso residual se encuentra firmemente adherido al hueso, abarca la gran mayoría de todo el maxilar edentulo, hasta la zona de los tejidos que comienzan a dar forma a las mejilla y a los labios, en estas regiones el tejido se separa de los huesos maxilares por lo que son inestables y móviles durante las funciones normales de.
masticación y fonación. Lógicamente que la placa protésica tendrá que abarcar sólo el tejido estacionario, de lo contrario seria desalojada constantemente por los tejidos móviles durante las funciones mencionadas. De lo anterior colegimos que frente a una lógica simplista y falaz de diseñar la extensión de una prótesis sobre el modelo y creer que mientras más abarquemos (fondo de surco), tendremos mayor retención, se contrapone el real concepto funcional descrito, razón por la cual tendremos que preguntarnos al tener un modelo de primera impresión: ¿Cómo identifico la zona estacionaria en un modelo rígido de yeso? y ¿hasta dónde debería abarcar el diseño de la cubeta individual para ser eficaz?
IMPRESIONES Y MODELOS Impresiones preliminares o primarias Se entiende por impresiones preliminares a aquellas que se obtienen mediante el uso de cubetas comerciales o de stock. Éstas a su vez tiene que guardar ciertas condiciones como poseer una extensión moderada de sus flancos así como cribas u orificios que permitan la fuga del material de impresión para evitar presiones inconvenientes que podrían alterar la forma real del tejido mucoso durante la toma. En cuanto al material no incidiremos ni juzgaremos su eficacia por.
ser un tema eminentemente clínico, mencionando sólo que actualmente son vigentes en el uso: los alginatos, las siliconas y las pastas zinquenólicas. En el caso mostrado se observa la prueba de las cubetas stock, las cuales han sido extendidas con cera para una copia más confiable. La impresión se realiza con alginato y podemos apreciar la técnica que emplea el operador clínico, librando los tejidos de los labios para permitir la completa eficiencia del proceso. Pueden notarse las impresionas ya listas con una gran fidelidad de copia, se observan claramente los detalles anatómicos de los maxilares. Puntos anatómicos: a (cresta residual); 1 (papila incisiva); 2 (frenillo anterior o labial); 3 (frenillo lateral o bucal); 4 (zona tuberal o tuberosidad); 5 (surco hamular); 6 (fondo de surco); 7 (rugas palatinas); 8 (fóveas palatinas); 9 (papila o cojinete retromolar); 10 (frenillo lingual); 11 (zona retromilohioidea).
Cubetas individuales.
Como ya se mencionó, las placas protésicas deberán cubrir la zona estacionaria del tejido edéntulo, es decir la que esta fuertemente adherida al hueso y para ello, el diseño de la cubeta será un factor clave ya que se aproximará a este cometido. Sin embargo la extensión que podamos lograr de la cubeta será referencial ya que la delimitación real y exacta la definirá el odontólogo mediante procedimiento clínico de exploración de los tejidos los cuales lo orientarán a retocar aumentando o disminuyendo la extensión de la cubeta enviada por el laboratorio. Asimismo; en esta etapa se definirán las zonas precisas de sellado periférico vestibular y sellado posterior del paladar mediante la ubicación de la zona del postdamming.
Diseño de cubetas individuales 3 mm. De la misma. y también servirá al odontólogo para definir en boca el sellado periférico correcto, el cual se notará en la cubeta como un sobrerrelieve (línea americana original). Esta aproximación es válida para ambos maxilares. Sin embargo es en la región posterior de los mismos en donde se presentan diferencias de diseño. En el superior la terminación la manejaremos guiándonos por la s fóveas palatinas (antes de ellas) y en boca se definirá la región del postdamming.
En el maxilar inferior las zonas claves son las posteriores a la papila retromolar y la zona interna lingual conocida como retromilohioidea, debido al músculo del mismo nombre. Elaboración de las cubetas. Las técnicas para elaborar cubetas, son diversas, sin embargo estas estarán supeditadas al tipo de cubeta que se quiera realizar. Se distinguen fundamentalmente dos tipos: cubetas holgadas y cubetas de precisión o ajustadas. En las primeras se realiza un alivio previo de uniforme espesor en todo el maxilar con la intención de eliminar el contacto directo de la cubeta rígida con los tejidos vivos y prescindir de presión. En el caso de las cubetas ajustadas el alivio sobre los modelos es selectivo, sólo en algunas regiones que requieran según la condición de los tejidos para que se mitigue la presión de la cubeta sobre dichos tejidos.
Como se observa, en las cubetas ajustadas el alivio abarca regiones precisas como rugosidades tuberosidades y crestas alveolares, mientras que en las holgadas el alivio es casi total, salvo unos pequeños puntos que servirán de topes estabilizadores durante la toma de impresión. El material empleado para la confección de cubetas, también es variable, siendo el acrílico autopolimerizable y la mezcla y la mezcla de éste con yeso, los más utilizados. Asimismo se presentan técnicas varias para la aplicación de los materiales mencionados. A continuación describimos una de ellas.
Luego del alivio correspondiente se aplican dos capas de aislante. Una vez secado el mismo; se prepara la masa acrílica; se uniformiza su espesor y se sobrepone al modelo para su adaptación manual. Se recortan los excesos mayores antes de la polimerización. Se recorta y se afinan los bordes en el torno dental. Las cubetas terminadas podrán ser cribadas dependiendo del criterio clínico o del material de impresión que se emplee. No olvidemos que la función de las cribas es permitir la fuga de la masa de impresión para aligerar la presión de la misma sobre el tejido. .
Impresiones funcionales. Cuando la impresión preliminar fue tomada correctamente, se preparó una cubeta individual adecuada y en ésta se ha previsto la justa y criteriosa delimitación que requiera el caso; la impresión final se vera facilitada5. De este modo, sólo quedará al clínico, elegir el material y la técnica de impresión más idónea para dicho caso. ya que se registran los movimientos principalmente de los tejidos móviles y los frenillos así como las zonas límites posteriores. Es así que mediante este procedimiento tendremos la certeza de trabajar sobre los tejidos apropiados para la restauración protésica; en otras palabras: definir los límites de la prótesis.
Existe una amplia gama de posibilidades en la elección de materiales como: yesos, ceras, godivas, hidrocoloides (alginato), elastómeros (mercaptanos y siliconas) y la pasta cinquenólica (eugenato de zinc). Sin embargo en la actualidad prácticamente son tres los materiales que prevalecen por su precisión, quedando casi descartados los demás, y estos son: el alginato, las siliconas y las pastas cinquenólicas. El requisito previo a la toma de impresión clínica funcional es verificar la adaptación y extensión de la cubeta individual. A continuación se procede a formar los bordes periféricos sobre la cubeta para efectuar la delimitación. Estos Pedro Saizar 1971. Prótesis a Placa.
bordes se construyen con cera, godiva o acrílico. De tal manera que el efecto causado sobre los tejidos sea una ligera presión que conducirá al sellado periférico real de la prótesis definitiva. La toma definitiva de la impresión registra; entonces; el tejido que necesitamos para el uso funcional de las placas protésicas. El paso siguiente a dicha toma es la desinfección del producto y la eliminación de tensiones superficiales mediante el uso de algún solvente. El vaciado del yeso para el modelo definitivo, requiere del previo encajonado para la formación de los volúmenes convenientes del zócalo. Este encajonado podrá realizarse con cera y el vertido el yeso a utilizarse será preferiblemente de tipo 4 para conservar la integridad de los elementos anatómicas de loa maxilares desdentados, que influirán en la adhesión, sellado y estabilidad final de las prostodoncias.
Las bases de registro oclusal. protésico que nos brinda quizá la mayor cantidad de información desde el caso clínico real hacia nuestros modelos articulados. Cada base de registro consta de una placa base sobre la cual se emplaza el respectivo rodete de oclusión. La placa base deberá ser rígida para no deformarse durante la toma del registro en boca, en cambio los rodetes deben ser lo suficientemente resilentes como para adaptarse a la circunstancia de cada relación intermaxilar, es decir éste debería ceder; por lo cual, generalmente se utiliza una cera bastante suave.
El material más empleado para placas bases, es el acrílico, y más frecuentemente; el acrílico autopolimerizable. En este caso mostramos una técnica de vertido directo de dicho acrílico para conformar la placa base. Esta técnica nos facilita la obtención de un espesor uniforme y una menor posibilidad de deformación post-polimerizado. Cabe señalar que previo al vertido deberá aliviarse las zonas retentivas de los modelos así como las depresiones marcadas que pusiesen resultar en superficies lacerantes para los tejidos vivos durante la respectiva prueba.
Una vez polimerizada la placa y recortada escrupulosamente, emplazamos los rodetes. Adviértase que placa base será un prueba piloto también de la adaptación, adhesión y retención de las futuras prótesis definitivas, y por lo tanto es menester verificar el perfecto asiento y extensión de la misma antes de montar los rodetes. Es común, asimismo; notar que las referencias bibliográficas nos brinden algunas medidas para la confección de los rodetes, pero es importante aclarar que dichas medidas poseen un valor sólo referencial ya que la medida real del registro será dado por la prueba clínica en boca, por lo tanto nos remitiremos a mencionar que lo más importante es permitir un margen de volumen suficiente para que el odontólogo pueda retocar las dimensiones de dichos rodetes durante el proceso de registro. Las bases de registro oclusal tienen por finalidad primordial registrar dos grandes aspectos funcionales: RELACIONES Y DIMENSIONES, entre las relaciones más importantes figuran:
Relación céntrica
Oclusión céntrica
Trayectoria o guía condílea
Ángulo y movimiento de Bennet
Distancia y eje intercondíleo.
Entre las dimensiones, los rodetes pueden registrar:
Plano oclusal
Dimensión vertical o altura (oclusal y postural)
Dimensión facial y
Líneas de orientación o referencias como:
Línea media
Línea de la sonrisa
Línea de los caninos
Las técnicas de registro oclusal cuya competencia es exclusivamente clínica; nos informarán una vez montados los modelos en el articulador sobre los aspectos mencionados los cuales orientan la elección de los dientes artificiales. Elección de dientes artificiales Forma y tamaño. que definía la relación entre la forma de la cara y de los dientes incisivos superiores de tal modo que existían tres tipos de incisivos: la clase I correspondía a los dientes cuadrados y de caras proximales paralelas; la clase II consistía en dientes triangulares con superficies proximales convergentes hacia cervical y la clase III, correspondía a los dientes de forma ovalada.
Hórauf, por su parte estableció una relación entre la constitución corporal y la forma de los dientes incisivos, así los leptosómicos tiene dientes largos y triangulares, los pícnicos tendrían dientes redondeados y los atléticos dientes sobre todo cuadrados. Cabe resaltar que las teorías planteadas para definir la forma y tamaño de los dientes, se dieron a comienzos del sigo XX, etapa en la cual predominaba el positivismo como derrotero científico y el positivismo quiso siempre parametrar todas las ciencias dentro de los esquemas de las ciencias formales, es decir netamente deterministas, conceptos que han sido bastante desarraigados ya de las comunidades científicas modernas.
Así también; hubo otros intentos como el de Gerber que postulaba la relación entre la forma de la nariz y los incisivos y no faltó quien hable de una relación marcada entre sexo y forma incisiva así como edad y forma dentaria. Empero, todas estas ideas, hasta el día de hoy no se conoce a ciencia cierta una regla determinante para elegir dientes artificiales a un paciente que ya no cuenta con ellos. Parece ser que cada caso deberá ser tratado en forma independiente con la ayuda del criterio clínico, del técnico y la visión subjetiva del paciente.
La importancia de la sonrisa. La línea de orientación denominada de la sonrisa, nos da una gran ayuda para elegir la longitud de los incisivos pero más aun para su colocación armónica. Esta armonía consiste en seguir la curvatura del labio inferior durante el efecto que produce la sonrisa. El resultado es satisfactorio estéticamente. Los dientes posteriores posee cúspides de altura moderada; un o monoplanos no presentan cúspides. Esta graduación además responde a la angulación de la guía condílea, y es menester atender a ella antes de elegir un modelo de dientes posteriores.
El color En cuanto al matiz, la elección de éste ha tenido también una serie de postulaciones y teorías, por lo cual preferiremos recurrir muchas buen criterio profesional para cada caso tratando de dar al paciente una satisfacción a sus expectativas. Para este fin contamos felizmente hoy en día con una muy amplia gama de posibilidades gracias a la oferta comercial.
El enfilado de los dientes Una vez recibidos los registros del consultorio el montaje en el articulador será crucial y para reproducir todos los esquemas oclusales así como interpretar las ordenes clínicas, es requerible el uso de un articulador semiajustable o de valores promedio. Técnica de enfilado. Describimos en este apartado la técnica convencional de enfilado funcional con la aclaración que siendo quizá la técnica más usada, existen muchas variaciones que son válidas y aplicables de acuerdo a cada caso. Los modelos que observaremos son de un caso clínico que cumple los requisitos de la norma general, es decir se trata de un caso estándar y sin mayores complicaciones.
En primer lugar determinamos y verificamos las dimensiones del plano oclusal. En esta etapa luego de tener los modelos articulados, se podrá prescindir en gran medida de los rodetes ya que éstos han cumplido ya su función y el esquema oclusal se encuentra registrado en el articulador. El primer diente en ser enfilado casi siempre es el incisivo central superior. Este deberá tener la orientación de su porción cervical hacia la cresta alveolar y su porción vestibular deberá estar regida por la dimensión facial del rodete de oclusión. Los incisivos laterales se alinean con su eje mayor en sentido vertical y perpendicular al plano oclusal. Este diente frecuentemente tiene una superficie mesial con una marcada orientación distal, por lo cual se confunde su emplazamiento inclinado toda la corona hacia distal, lo cual constituye un error. Los caninos también se enfilan con sus ejes mayores verticales, y mostrando en el plano frontal, sólo la mitad mesial de su cara vestibular. Asimismo el canino presenta un mayor volumen en la porción cervical de cara vestibular, por lo que muchas veces se piensa que está inclinado, lo cual también es un error común.
A continuación, siguiendo el mismo criterio, se alinean los dientes posteriores. Los premolares también poseen ejes perpendiculares al plano oclusal y generalmente todas sus cúspides contactan con éste. En el caso del primer molar. Éste sólo hace contacto con el plano oclusal a nivel de su cúspide mesiopalatina. Esta disposición origina una curvatura denominada de compensación anteroposterior (Spee). Es decir, a partir de la molar primera se forma un nuevo plano de oclusión alterno, al cual habrá de seguir el segundo premolar.
Esta curva de compensación tiene la finalidad de equilibrar los contactos oclusales tanto en puntos anteriores como en posteriores durante una excursión protusiva. La magnitud de inclinación dependerá, asimismo; de la inclinación de la guía condílea. El siguiente paso es la colocación de los dientes posteriores inferiores. El primer molar se emplazará teniendo en cuenta la relación descrita por Angle. Esta consiste en la coincidencia de la dirección del vértice cuspídeo mesiovestibular del primer molar superior con el surco mesiovestibualr del primer molar inferior. Habiendo logrado esta posición, lo más probable es que los dientes que se enfilen a continuación encajen de manera ordenada, ya que ésta es la norma práctica prevista por el fabricante de los dientes artificiales.
Los segundos molares y los premolares inferiores se alinearán de acuerdo al patrón descrito por la llave de Angle. De esta manera se observa que la oclusión comienza a conformar una armonía deseable. Los incisivos inferiores tendrán que enfilarse siguiendo el arco y la orientación que mandan los superiores. El control de rigor incluye a la línea media, las guías caninas y la relación de entrecruzamientos (obervite y overjet).
Finalmente el caso completa su enfilado con los premolares inferiores. Es de resaltar que de acuerdo a la forma o curvatura del arco, podría suceder que exista un exceso o un déficit de espacio en este nivel, para lo cual se tendrá que recurrir a desgaste selectivos de los premolares o al recambio por dientes de las dimensiones convenientes. Además una vez concluida la alineación habrá de verificarse la estabilidad y el balance dinámico mediante la simulación de excursiones excéntricas en el articulador. Es así que al existir un balance adecuado se producirán contactos simultáneos de dientes de un mismo hemiarco (función de grupo) y también contactos equilibrantes en sentido anteroposterior a lo cual se denomina balance oclusal.
Escritor: carlos Antonio raquena cordero