Estudio sobre la atención de los usuarios en una EPS

A continuación se presentan los elementos metodológicos que se utilizaron en esta investigación para lograr los objetivos propuestos.

 

5.1. TIPO DE ESTUDIO

El estudio utilizado para esta  verificación del proceso de atención al usuario en una EPS- S de Bogotá, fue realizado de manera descriptiva, utilizando herramientas como entrevista y lista de chequeo.

Se logró recolectar la información necesaria para justificar porque existen inconvenientes en la atención de los usuarios y la entrega de sus autorizaciones en los tiempos en que ellos las requieran. Igualmente es un estudio transversal prospectivo, ya que se recolectaron los datos en un periodo de Junio de 2010 a Diciembre de 2010.

5.2. METODOLOGÍA

Con el fin de verificar el proceso se identificó si existía un protocolo o guía de manejo que sirviera como base en el desarrollo del proceso. Posteriormente se aplicó una entrevista a los coordinadores  de autorizaciones y atención al usuario, para identificar las falencias que se tenían en el proceso del cual él eran responsables. Se crearon una  lista de chequeo, la creación de estas herramientas fue posible gracias a la información suministrada por el coordinador de autorizaciones de Bogotá quien identificó las necesidades de la evaluación en busca de bases sólidas que permitieran mejorar los procesos a su cargo, orientados al bienestar de los afiliados a esta EPS-S.

5.3. POBLACIÓN

En esta investigación se verificaron los procesos de servicio al cliente de la sede principal de atención al usuario de la EPS-S en estudio en Bogotá 2010. Teniendo en cuenta que este trabajo es de auditoría todos los criterios a medir y los procesos fueron evaluados. Dentro de la visita de auditoría no fue necesario determinar una muestra poblacional de los usuarios ya que este trabajo no realizo la verificación del proceso teniendo en cuenta la opinión de estos. Lo que se hizo, fue recolectar el mayor número de información por medio de entrevistas al 100 % del personal que labora en el servicio de la entidad que se está evaluando.

5.4.  VARIABLES A EVALUAR

El proceso hace parte de una atención integral y organizada de una institución de salud, por lo tanto es importante la  verificación de los procesos. Esta se realizó a través de una lista de chequeo donde se evaluó: el cumplimiento del perfil de los empleados que en ese momento se encontraban laborando en esta entidad y que además cumplían gran variedad de funciones. Se indago además sobre los factores que les impedía cumplir a cabalidad con la atención total de los usuarios.

5.5.  INSTRUMENTOS Y HERRAMIENTAS

Lista de chequeo: Esta es una herramienta de auditoría, que permite realizar la verificación de procesos que no son claros o que hay sospecha de que no cumplen con la totalidad de los requerimientos. La verificación del proceso de cumplimiento de los perfiles de los empleados de esta EPS-S de Bogotá, se realizó por medio de esta lista de chequeo. (Ver lista de chequeo en el anexo tabla 6).

Entrevistas: Los coordinadores de atención al usuario y autorizaciones, junto con 45 empleados más de la entidad, participaron en las entrevistas realizadas. Esta entrevista tenía como objetivo indagar sobre el conocimiento   de los que tenían los empleados en cuanto a proceso dentro de la atención al cliente. (Esta entrevista se encuentra en el anexo tabla 7).

5.6. ANÁLISIS DE RESULTADOS

El análisis de los resultados obtenidos con la aplicación de las diferentes listas de verificación que se realizó,  corroborando la información encontrada en la inducción de la visita. Esta visita fue desarrollada por el coordinador de autorizaciones.

 

6. RESULTADOS Y ANÁLISIS

La verificación del proceso de atención al usuario se realizó a través de la aplicación de listas de chequeo elaboradas previamente a la visita de auditoría externa, realizada por el grupo de estudiantes de la especialización de auditoría en salud de la Fundación Universitaria del Área Andina.

La observación y el acompañamiento de la docente en el ejercicio de auditoria, permitió identificar las áreas críticas del proceso de atención al usuario, optimizando la evaluación realizada.

Efectivamente se identificaron fallas e inexistencia de procesos que permitieran organizar y orientar la prestación del servicio de atención al usuario, como también se pudo evidenciar la falta de personal idóneo en los cargos y funciones que desempeñan la mayoría de los empleados.

Se realizó también una entrevista al coordinador de autorizaciones de Bogotá y a la coordinadora de atención al usuario de forma abierta, con el fin de obtener valiosa información sobre las necesidades del proceso, sus puntos críticos y las expectativas sobre los resultados esperados del ejercicio de auditoría.

Resultados de la lista de chequeo en frecuencias absolutas se encuentra en el (anexo tabla 8).

A continuación se presentan los resultados de los niveles de cumplimiento de los procesos evaluados.

Ilustración 1 Características y porcentaje de cumplimiento.

Es de vital importancia realizar el análisis de éste gráfico con el fin de identificar que el cumplimiento de algunas características previamente definidas por el grupo de auditoria. Claramente se puede evidenciar que existen fallas que llevan a pensar en un incumplimiento de los requisitos establecidos por la normatividad y los mínimos para un funcionamiento adecuado.

La importancia de la creación, implementación, divulgación y cumplimiento de los procesos es vital en toda organización para mantener un control efectivo de la misma, que permita el mejoramiento de la calidad de los servicios, la EPS-S no cuenta con los mismos para su funcionamiento y los que tiene no son aplicados.

A continuación se presentan los resultados de los niveles de incumplimiento de los procesos evaluados.

Ilustración 2 Características y porcentaje de incumplimiento.

Al observar la contraparte del gráfico N. 1, se evidencia que el índice de incumplimiento de los requisitos mínimos establecidos previamente por el grupo de auditoría supera el 65%, en casi todos los ítems evaluados a excepción de la idoneidad del cargo aunque se acerca mucho al 50%. Lo cual pone en evidencia un ineficiente proceso de definición de cargos y selección del mismo para el área evaluada.

También es importante realizar la aclaración que el ítem de evidencia de procesos y protocolos de 7 evaluados solo 1 cumple con la característica y es el servicio de carnetización, el cual se consideró que no tiene un gran impacto en comparación de los demás.

Como parte de la verificación, se evidencio la existencia de procesos y protocolos. A continuación se citan los procesos evaluados en éste ítem para dar mayor claridad y dar un panorama de más claro sobre la relevancia de los mismos.

 

Tabla 2  EVIDENCIA DE PROCESOS Y PROTOCOLOS

 

EXISTE EVIDENCIA DE LOS PROCESOS Y PROTOCOLOS

CUMPLE

SI

NO

AUTORIZACIONES

X

CARNETIZACION

X

ATENCION PREFERENCIAL

X

TIEMPOS DE ENTREGA DE AUTORIZACIONES

X

AFILIACIONES

X

NOVEDADES

X

ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN

X

 

A continuación se presenta el informe general de la visita de auditoría, realizada a la EPS-S:

 

Tabla 3 INFORME DE AUDITORIA

 

INFORME DE AUDITORIA

 

INFORME AUDITORÍA INTERNA DE CALIDAD

Auditoría N° 001

Fecha

Día

Mes

Año

12

06

2010

Auditores: JHONNATTAN HURTADO ORTIZ

YULIETH CAMARGO CAPIZ

DEISY PARICIA ZALDÚA A.

EDWIN LEON ARIAS

Objetivo: Evaluar el cumplimiento del proceso del Sistema de Gestión de la Calidad, en el departamento de atención al usuario con el fin de establecer un plan de mejora.
Alcance: Lograr el cumplimiento del proceso del Sistema de Gestión de Calidad, en el departamento de atención al usuario de la EPSS de Bogotá.
Documentos de referencia: Lista de chequeo que verifique la idoneidad del personal a cargo de la atención del usuario de la EPSS, de Bogotá
Análisis: El departamento de Atención al usuario de  EPS-S S, cuenta con procesos y perfiles de cargo que se encuentran en la web interna de la EPS-S pero se observan algunas deficiencias como la falta de un coordinador administrativo, la falta de sentido de pertenencia por parte del personal, la falta de entrenamiento y capacidad profesional, no se evidencia planeación y supervisión de la parte administrativa, no hay evaluación del control interno, no se evidencia buena comunicación entre los departamentos, la falta de capacitación al personal de atención al usuario sobre procesos, perfiles inadecuados,  desconocimiento de convenios, falta de personal necesario para atender la demanda de pacientes, no se evidencia un claro direccionamiento a los usuarios por parte de los trabajadores..

 

Conclusiones del equipo auditor

  1. 1.     Anotaciones iniciales:

Los responsables del proceso tienden a confundirse con facilidad en aspectos básicos del mismo, no hay socialización del proceso con el personal, se percibe dificultad para acceder al portafolio de servicios, organigrama y mapa de procesos  institucional, evidenciándose la individualidad por parte de los empleados.

2. Aspectos relevantes:
Falta seguimiento eficaz, del proceso de atención al usuario.
  1. 2.     Aspectos por mejorar:
  • Implementación del plan de mejoramiento del proceso.
  • Socialización del proceso al personal encargado de la atención a los usuarios de la EPSS.
RECOMENDACIONES:

  1. Verificación de la demanda de personal con la capacidad instalada de la entidad.
    1. Diseñar un flujograma del proceso de atención al usuario, para que todo el personal se ajuste al mismo.
    2. Capacitar al personal sobre convenios institucionales.
    3. Crear e implementar un plan de mejoramiento encaminado a mejorar el proceso de atención al usuario.

 

AUTORIZACIÓN PARA COMUNICAR ESTE INFORME:

Este informe se comunicará después de la auditoría únicamente a los procesos involucrados y no será divulgado a terceros sin su autorización.

 

 

 

El diagnóstico fue el siguiente:

 

 

No se cumple con los requisitos mínimos establecidos para el adecuado funcionamiento del servicio al cliente en está EPS-S, tampoco con los principios del sistema obligatorio de garantía de calidad, establecidos en el decreto 1011 de 2006 título II. Por lo tanto es probable que el detrimento de la salud de los afiliados a esta EPS-S esté relacionado con las barreras de acceso consecuencia del ineficiente proceso de atención al usuario.

 

 

 

 

 

 

PLAN DE MEJORAMIENTO

 

 

Es difícil realizar una priorización cuando se encuentra un proceso general tan afectado por falta de gestión administrativa y de auditora, sin embargo mediante la aplicación de una matriz de priorización se identificaron los tres principales y se realizó una propuesta de mejoramiento a grandes rasgos.

 

 

Lo más importante es indiscutiblemente la creación y formalización de los procesos teniendo en cuenta las necesidades inherentes del servicio de atención al usuario que debe tener una EPS.

 

También se realizaron a lo largo del ejercicio de auditoria recomendaciones a los coordinadores de las sedes, recomendaciones generales y entrega del informe de auditoría inicial con el fin de iniciar de inmediato un análisis de la información recolectada y desarrollar acciones correctivas que atenúen las consecuencias inmediatas de  las fallas en el proceso de atención al usuario.

 

 

 

 

PLAN DE MEJORAMIENTO

OBJETIVO

Mejorar el proceso de atención al usuario en una EPS-S de régimen subsidiado de Bogotá, eliminando las barreras de acceso a los servicios de salud y disminuya los niveles de insatisfacción de los usuarios

PLAN DE MEJORAMIENTO

PROCESO

Atención al usuario

FECHA DE ELABORACION

Abril de 2011

ESTANDAR DE CRITERIO AFECTADO

POSIBLE INDICADOR

OPORTUNIDAD DE MEJORA

PRIORIZACION

OBJETIVO

POSIBLES BARRERAS DE MEJORAMIENTO

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCION DEL MEJORAMIENTO

 

NIVEL DE OPERACIÓN

PERSONA(S) RESPONSABLE(S) DE LA EJECUCION DE LA ACCION DE MEJORAMIENTO

PROCESO DE ATENCIÓN AL USUARIO

COSTOS RELACIONADOS CON LA INEFICIENCIA EN EL PROCESO DE ATENCIÓN AL USUARIO                # DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON EL PROCESO /NUMERO TOTAL DE USUARIOS ATENDIDOS * 100   

NO EXISTEN PROCESOS DEFINIDOS

3

3

3

CREAR DE LOS PROCESOS INEXISTENTES

RESISTENCIA AL CAMBIO

A ESTABLECER

A ESTABLECER

ATENCIÓN AL USUARIO EPS-S

INDIFERENCIA ADMINISTRATIVA

3

3

3

SENSIBILIZAR A LA ADMINISTRACIÓN SOBRE LA IMPORTANCIA DEL BUEN FUNCIONAMIENTO DE LA ATENCIÓN AL USUARIO

DIFICULTADES DE ACCESO

A ESTABLECER

A ESTABLECER

DIRECTIVAS EPS-S

PERSONAL NO IDONEO PARA LA ATENCIÓN DEL USUARIO

3

3

3

DEPURAR Y CONTRATAR PERSONAL IDONEO PARA LOS CARGOS, REALIZANDO LA DEFINICIÓN DE LOS MISMOS

FALTA DE ACUERDO ENTRE LOS DIFERENTES ACTORES DEL PROCESO

A ESTABLECER

A ESTABLECER

TALENTO HUMANO

PUNTAJE

RIESGO

COSTO

1

NO PRESENTA NINGUN RIESGO PARA LOS PACIENTES FAMILIA Y ENTORNO DE TRABAJO

LA INVESTIGACION PROYECTADA ESTA DENTRO DEL PRESUPUESTO DEL PROYECTO Y/O ADICIONALMENTE GENERA BENEFICIOS ECONOMICOS PARA LA INSTITUCION

2

REPRESENTA UN RIESGO MODERADO PARA LOS PACIENTES  FAMILIA Y ENTORNO DE TRABAJO

NO INTERVENIR EN LA SOLUCION GENERA ALTOS COSTOS EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA INSTITUCION

3

REPRESENTA UN ALTO RIESGO PARA LOS PACIENTES FAMILIA Y ENTORNO DE TRABAJO

NO INVERTIR GENERA ALTOS COSTOS EN LA IMAGEN DE LA INSTITUCION

Tabla 4 PLAN DE MEJORAMIENTO


7. DISCUSIÓN

 

Dentro de nuestra cultura colombiana y más a nivel de salud, todos los días nos encontramos con un sin número de diferencias significativas que hacen que las entidades dedicadas a la prestación de los servicios estén en constante competencia, pero no por la calidad, ni por la diferencia que hacen con respecto al resto de entidades, sino por la cantidad de usuarios que se afilian diariamente, por el número de contratos  y por la rentabilidad que les puede brindar el “negocio”, Identificarse con una cultura organizacional realista, lógica, y comprometida con el cumplimiento de los objetivos de una institución, que haga respetar los derechos  de los usuarios, que se comprometa verdaderamente por velar por la buena salud de todos y trabaje de la mano con un equipo idóneo, integro, responsable donde la calidez sea la principal característica del sector salud, un sector que brinde excelente atención al usuario y donde el principal objetivo sea la oportuna atención de las necesidades de los colombianos.

 

La importancia de la creación, implementación, divulgación y cumplimiento de los procesos es vital en toda organización para mantener un control efectivo de la misma, que permita el mejoramiento de la calidad de los servicios, pero que además sobresalga entre las demás, que se caracterice por las respuestas oportunas, que cumpla con todos los requisitos que exige la ley y  que haga que la salud del ser humano no se convierta en el dolor de cabeza diario de las entidades, al contrario que sea un incentivo para que la promoción y prevención de la salud, sea una manera de detener complicaciones que por demora en la prestación de los servicios o la falta de oportunidades para la población se convierta en un problema de salud largo y costoso para el sector.

 

 

El proceso de evaluación es necesario en toda organización, esto permite identificar fallas y oportunidades de mejora de las mismas,  si el objetivo es ser exitoso y estar catalogado sino como la mejor, como una de las mejores entidades que presta servicios de salud en el país es necesaria una auditoría bien implementada que se convierta en la base de toda acción encaminada a la excelencia  y al mejoramiento continuo de los procesos y servicios de los que este encargada de prestar la entidad, para esto es necesario una adecuada selección del personal que atenderá y prestara   los servicios a los usuarios, que tenga  experiencia y conocimientos en los procesos del sector salud, o que  reciban un adecuado proceso de inducción y con esto se pueda medir su capacidad de trabajo y desenvolvimiento en el área de trabajo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. CONCLUSIONES

 

 

 

En la institución objeto de la auditoría no existen protocolos, ni procesos los cuales permitan el buen funcionamiento del servicio de atención al usuario. Teniendo en cuenta que durante la verificación se evidenció que la EPS-S no cumple con estos requisitos.

 

Es importante resaltar que la EPS-S no cuenta con personal idóneo para el desempeño de las funciones establecidas en el proceso de atención al usuario, lo cual explica muchas de las quejas, reclamos y requerimientos jurídicos presentados a la institución y entes de control.

 

El equilibrio que debe existir entre la demanda de servicios de atención al usuario y la capacidad instalada no es el adecuado para satisfacer las necesidades de los afiliados.

 

La falta de conocimiento de las políticas institucionales por parte de los funcionarios de la EPS-S, no permite el cumplimiento de los objetivos planteados por la alta gerencia.

 


9. RECOMENDACIONES

 

 

De acuerdo al análisis de resultados presentado al proceso de atención al usuario de una EPS- S de Bogotá en el 2010, se recomienda que se  implemente el plan de mejora sugerido por la presente investigación, que se establezcan tiempos al plan de  mejora para alcanzar los resultados esperados y sugeridos, que se sigan al pie de la letra y en orden consecutivo ya que este se realizó con el fin de ir alcanzando poco a poco los resultados, pero sobre todo que no haya lugar a equivocaciones o malinterpretaciones que desvíen el objeto de la investigación y sobre todo el mejoramiento de la calidad en la atención al usuario.

 

Asignar responsables del plan de mejora y de sus actividades, medir mensualmente o según lo establecido en el plan de mejora las personas encargadas para tal fin, con esto se realiza proceso de evaluación en cuanto al cumplimiento de las necesidades de los usuarios y ellos mismos darán referencia y contribuirán con el cambio.

 

Se deben crear indicadores que permitan evaluar la continuidad del proceso de atención al usuario y autorizaciones de la EPS-S de Bogotá, esto con el fin de comprobar si el plan de mejoramiento está dando los resultados esperados en cuanto a la priorización de la necesidades de los usuarios y a la oportunidad en la entrega de la autorización, y no que por el contrario esté acompañado de pérdida de la documentación y le implique volver a empezar el proceso como se estaba evidenciando antes de llevar a cabo el plan. Al contrario, que el usuario desde el momento en que entre a la entidad vea y sienta el cambio en el nivel y calidad de la atención que se le presta.

Se debe seleccionar y  capacitar al personal para el perfil que requiera la institución, además de incentivar el trabajo en equipo y permitirle al empleado expresar su opinión en cuanto a que tan cómodo se siente desarrollando la labor que se le asigno y se encuentra desempeñando, esto permite que los objetivos tengan mejor cumplimiento con la total ayuda del personal que labora en la entidad.

 

 

Identificar en el sistema, los usuarios con casos jurídicos como; Tutelas, Comité Técnico Científico y especiales según su complejidad, para tener mejor prelación con ellos para evitar al máximo que aumente el número de quejas y reclamos en cuanto a la prestación de los servicios, además de contribuir con la disminución de tutelas y derechos de petición que los usuarios siguen colocando.

 

 

Implementar un sistema de atención preferencial para personas que así lo requieran, como  tercera edad, embarazadas, madres con niños de brazos, personas discapacitadas, que haga que se disminuya el número de personas en las filas normales, además de seleccionar a aparte los usuarios que vengan por una autorización que se pueda generar de manera rápida y aquellos que requieren de mayor tiempo, ya sea porque son procedimientos complejos o de alta complejidad.

 

 

Por último, es importante tener en cuenta que no por el hecho de que los procesos se mejoren, se debe dejar de lado el mejoramiento continuo y el trabajo en equipo para brindarle una mejor calidad de vida y bienestar físico y mental al usuario.

 

 

10. BIBLIOGRAFÍA

 

1. Decreto 1485, Congreso de la república (Ministerio de la protección social 01 de Junio de 1994). “Por el cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud».

 

2. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, Decreto 1011 de 2006 (Ministerio de la protección social 03 de Abril de 2006). Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

4. Barreras de acceso en salud. (Abril de 2010). http://es.wikipedia.org/wiki/Barreras_de_accesibilidad . Recuperado el 28 de Julio de 2010

 

5. Compensar. (01 de 04 de 2001). Sistemas integrados de gestión. Sistemas integrados de gestión. Bogotá D.C., Cundinamarca, Colombia.

 

6. Compensar. (23 de Enero de 2011). http://www.compensar.com/salud/manualdelempleador/index_genLey100.aspx. (Compensar) Recuperado el 11 de Junio de 2011, de Generalidades de la ley 100.

 

7. Malagón, L., Morera, G., & Laverda, P. (Segunda edición). Auditoría en salud. Bogotá: Campana.

 

8. Ministerio de la protección social. (23 de Diciembre de 1993). Ley 100. Sistema general de seguridad social en salud. Bogotá D.C., Colombia.

 

9. Ministerio de la protección social. (3 de Abril de 2006). Decreto 1011. Sistema Obligatorio de garantía de la calidad. Bogotá, Colombia.

 

11. Secretaría distrital de salud. (24 de 06 de 2009). http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/Direcciónadministrativa.aspx. Recuperado el 14 de Agosto de 2010, de Secretaría de salud, dirección administrativa: http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/Direcciónadministrativa.aspx

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