Las EPS se definen como Empresas promotoras de servicios de salud, es la encargada del aseguramiento de sus afiliados garantizando la prestación de los servicios de salud según los lineamientos normativos vigentes.
La institución objeto del ejercicio de auditoría es precisamente una EPS de régimen subsidiado, ubicada en el sur oriente de Bogotá con una población afiliada de 587.000 afiliados a la fecha de la aplicación de la auditoría externa a la que fue sometida por parte del grupo de estudiantes de la especialización de auditoría liderados por la Dra. Diana Sánchez docente de la Fundación Universitaria del Área Andina.
Los servicios que presta está EPS-S son los dictados por la normatividad vigente lo que quiere decir que pueden ser variables de acuerdo a la dinámica legislativa del país. Sin embargo citaremos las principales funciones y características del proceso en el que se ejecutó la auditoría externa.
El servicio de atención al usuario comprende dos grandes procesos como son, autorizaciones y atención al usuario a continuación citaremos las funciones de cada uno de los procesos:
Autorizaciones: Tiene como objeto principal regular y administrar los servicios de salud que se prestarán a los usuarios. Es un requisito previo a la prestación del servicio de salud, donde se debe garantizar la institución que ejecutará el servicio, y donde se definirá la cobertura y/o entidad responsable del pago, también es necesaria para el determinar el costo de la población en salud.
Atención al usuario: Es el encargado realizar afiliaciones, notificar novedades como cambio de EPS-S, inconsistencias en la información y actualización de la misma con el fin de notificar los cambios a los entes reguladores que son la secretaría distrital de salud y la superintendencia nacional de salud.
Las estadísticas a nivel de morbilidad y mortalidad hasta el año 2009, por grupos poblacionales según la EPS a la que se encuentra el usuario afiliado al sistema general de seguridad social en salud, muestran que la EPSS del estudio posee el segundo nivel más alto en este indicador, además de éste, las incontables acciones de tutela, los incidentes de desacato y hasta órdenes de arresto para el director jurídico de la institución hacen pensar en un detrimento de las condiciones de salud de sus afiliados. Es importante aclarar que no se tienen datos exactos de las acciones judiciales en contra de la EPS-S ya que está no cuenta con un sistema de información sólido que cuantifique esta característica.
El decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de garantía de garantía de la calidad del sistema de seguridad social en salud, establece en el título II que para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la atención de salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características que son aplicables a las EPS estas son:
- Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
- Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
- Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
- Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico (Ministerio de la Protección Social, 2006).
Por medio del trabajo de campo aplicado durante el primer semestre de 2010 por un grupo de estudiantes consistente en la preparación y aplicación sistemática de un ejercicio de auditoría externa, la información suministrada por la directora de servicio al cliente y el coordinador de autorizaciones de Bogotá de la sede principal de atención, se evidenció una falta de políticas y procesos institucionales que garantizaran la entrega oportuna de las autorizaciones de los servicios de salud demandados por sus afiliados y un deficiente sistema de atención al usuario que supla sus necesidades. Por ende la prestación de los mismos no se hace efectiva bajo los principios del sistema general de seguridad social en salud lo cual es directamente proporcional con el deterioro de la salud de sus afiliados.
Se pondrá en evidencia mediante la aplicación de las diferentes herramientas administrativas y de auditoría la situación actual del proceso en general de atención al usuario de la EPS-S objeto de la verificación.